目前，各家保險機構2025年理賠報告基本披露完畢。隨著科技手段在理賠端發(fā)揮的作用逐漸擴大，人身險行業(yè)理賠服務水平進一步提升，獲賠率普遍在99%及以上。與此同時，醫(yī)院直賠、AI技術賦能等創(chuàng)新模式加速落地，正從源頭上破解“墊付跑腿”難題，推動保險服務向“快、準、暖”全面升級。

開啟“提速”競賽

數(shù)據(jù)顯示，2025年，我國保險業(yè)原保險賠付支出2.44萬億元，同比增長6.2%。行業(yè)賠付支出持續(xù)增長，具體到各家機構，會有怎樣的表現(xiàn)？目前，各家保險公司2025年度理賠報告基本披露完畢，消費者關心的理賠速度、賠付率等指標基本明晰。

首先從獲賠率指標來看，披露這一數(shù)據(jù)的保險公司，大多數(shù)機構獲賠率保持在99%及以上水平，部分專注細分領域的中小險企獲賠率也達到98%以上，多家機構的小額理賠獲賠率超99.9%，長城人壽獲賠率為99.18%、交銀人壽獲賠率達到了99.8%。

不僅賠付率處在高位，“快”字也是各家險企理賠報告中的關鍵詞，險企持續(xù)“卷”速度。如平安人壽北分提到，公司通過線上理賠服務，全年實現(xiàn)減免實物材料案件19萬件，占比達88%，大幅減少客戶奔波，線上即可輕松完成理賠。

理賠服務質效顯著提升的背后，離不開科技的深度賦能。翻閱各家險企的理賠報告不難發(fā)現(xiàn)，智能化、人工智能等關鍵詞高頻出現(xiàn)，推動理賠流程更優(yōu)、手續(xù)更簡、時間更短。

這場由技術驅動的服務革命，正推動行業(yè)實現(xiàn)真正的“雙贏”。產(chǎn)業(yè)觀察家洪仕賓分析，AI理賠和線上理賠等科技手段的應用，對消費者而言，簡化了理賠流程，縮短了處理時間，提升了服務體驗；對保險公司而言，提高了運營效率，降低了人工成本，增強了風險控制能力。

直賠通道加速打通

“住院看病，先得自己湊錢墊付幾萬元甚至十幾萬元的醫(yī)療費，出院后還要整理一堆病歷、發(fā)票，跑好幾趟保險公司才能完成報銷，前后折騰一兩個月是常事。”家住北京市的王佳（化名），道出了眾多商業(yè)健康險參保者的共同困擾。

目前，商業(yè)健康險普遍采用“患者先墊付、出院后報銷”的傳統(tǒng)模式?；颊卟粌H面臨資金周轉壓力，還需為整理單據(jù)、往返奔波耗費大量時間。

為切實減輕患者就醫(yī)負擔、優(yōu)化就醫(yī)體驗，保險行業(yè)也在持續(xù)探索，打通醫(yī)療與保險服務的“最后一公里”。

如平安人壽北分表示，公司大力拓展直賠業(yè)務，客戶通過“金管家App”申請，出院即可直賠結算，極大提升了客戶體驗。騰訊微保則聯(lián)手微信支付等多方試點上線了微信支付場景的“商保直付”快捷通道。該模式下，用戶在出院結算時通過微信支付，即可同步完成醫(yī)保報銷和商保理賠的直接扣減，實現(xiàn)了“出院即理賠”。

“醫(yī)院直賠的應用，對消費者而言，減少了墊付資金的壓力，簡化了報銷手續(xù)；對保險公司而言，優(yōu)化了服務流程，讓保險保障的感知度提升，有利于進一步提升保險滲透率。”洪仕賓則如是分析。

不過，對于醫(yī)院來說，在原有的醫(yī)保結算系統(tǒng)上再搭建一個一站式結算系統(tǒng)，并沒有什么性價比可言。“一直以來，頭部醫(yī)院不缺患者，他們并沒有主動接入商保結算體系的興趣。”某頭部險企高管表示。

誠然，各醫(yī)院、各保險公司使用的后臺系統(tǒng)不一致，技術標準和接口規(guī)范也各不相同，實現(xiàn)數(shù)據(jù)完全對接客觀上存在一定困難。但阻礙再多，也擋不住行業(yè)打通服務閉環(huán)的決心。在政策引導、市場需求與技術升級的多重推動下，越來越多險企正主動破局，從單點試點向規(guī)?；采w穩(wěn)步推進。平安人壽北分表示，將繼續(xù)深化“醫(yī)保+商保”數(shù)據(jù)互通，打造一站式結算服務體驗。目前，已在北京地區(qū)開通北大國際和北醫(yī)三院直賠服務，計劃拓展協(xié)和醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院等多家口碑醫(yī)院實現(xiàn)直賠，全面解決客戶支付繁、墊資大、理賠煩等諸多服務體驗痛點。

北京商報記者 李秀梅